第一部分 ?中醫(yī)藥服務(wù)功能
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第一章 ?發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施
一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向,明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃,有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施,并按年度定期評(píng)價(jià)。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制,科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。
四、積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作,并制定鼓勵(lì)措施。
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第二章 ?隊(duì)伍建設(shè)
一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理,符合國家有關(guān)規(guī)定。
二、制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃和措施,并認(rèn)真組織實(shí)施。
三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作,積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓(xùn)。
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第三章 ?臨床科室建設(shè)
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定,合理設(shè)置臨床科室,醫(yī)院和科室命名規(guī)范。
二、按照《縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)》和中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求,加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。
三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認(rèn)同。
四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)治療為主
五、積極采用中醫(yī)藥方法,提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力,建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。
六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè),提供有中醫(yī)特色的康復(fù)服務(wù)。
七、開展臨床路徑管理工作,定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析,不斷完善和改進(jìn)。
八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。
九、積極開展中醫(yī)綜合治療,廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑;中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。
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第四章 ?重點(diǎn)??平ㄔO(shè)
一、地市以上中醫(yī)重點(diǎn)??七_(dá)到一定數(shù)量,??拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。
二、制定并實(shí)施??平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。
三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種服務(wù)量逐年增加。
四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法,提高常見病、多發(fā)病的診療能力。
五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作,定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析,不斷完善和改進(jìn)。
六、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用,加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作,培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。
七、積極應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),研制和使用??浦兴幹苿?。
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第五章 ?中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo),合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。
三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范,采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。
四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理,建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí)。
五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。
六、積極開展個(gè)體化特色中藥服務(wù),挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法,并推廣使用。
七、臨床藥師參與中藥藥物治療,促進(jìn)安全與合理用藥。
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第六章 ?中醫(yī)護(hù)理
一、護(hù)理管理組織體系健全,中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。
二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè),中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。
三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理,提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。
四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù),應(yīng)用人次逐年上升。
五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià),并持續(xù)改進(jìn)。
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第七章 ?文化建設(shè)
一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。
二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系,形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。
四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例,開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。
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第八章 ?治未病服務(wù)
一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。
二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。
三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。
四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。
五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。
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第二部分 ?綜合服務(wù)功能
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第一章 ?基本要求和醫(yī)院服務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)
(一)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性,把社會(huì)效益放在首位,履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。
(二)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求,保持適度規(guī)模,醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥80張,科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。
二、醫(yī)院服務(wù)
(一)醫(yī)院有改善診療環(huán)境,提高工作績效,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程,縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施,支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
(二)急診綠色通道管理規(guī)范,急危重癥患者得到及時(shí)救治。
(三)維護(hù)患者合法權(quán)益,加強(qiáng)投訴管理。
(四)為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。
(五)執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應(yīng)急管理
(一)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù),主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析,持續(xù)改進(jìn)傳染病管理,無傳染病漏報(bào),無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>
(二)遵守國家法律、法規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案,認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求,承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
(三)有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,建立應(yīng)急隊(duì)伍,落實(shí)責(zé)任,建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。
(四)明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略,建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng),制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力。
(五)開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練,提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
四、臨床教學(xué)及科研
(一)承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù),制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,并有具體措施予以保障。
(二)承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí),承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。
(三)開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作,有具體規(guī)劃、實(shí)施方案,提供培訓(xùn)條件及資金支持。
(四)有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法,開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)臨床研究與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)研究等,并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。
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第二章 ?患者安全
一、確立查對(duì)制度,識(shí)別患者身份。
二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。
三、確立手術(shù)安全核查管理制度,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。
四、有臨床“危急值”管理制度,妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。
五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。
六、有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制,保障患者安全。
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第三章 ?醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
(一)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系,按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求,細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度,院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。
(二)合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題,記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程,為院長決策提供支持。
(三)有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案;有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案,承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
(四)建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南;有醫(yī)療技術(shù)(包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目)管理制度;設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門,負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管,并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。
(五)科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人??剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn),具有相關(guān)質(zhì)量管理技能,開展質(zhì)量管理工作。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
(一)醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求,符合醫(yī)學(xué)倫理原則,技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
(二)有醫(yī)療技術(shù)管理制度,醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。
(三)制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
(一)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理
1.臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要,能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。
2.有實(shí)驗(yàn)室安全流程,制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程,遵照實(shí)施并記錄。
3.由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng),解釋檢查結(jié)果。
4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范,嚴(yán)格審核制度。
5.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑,保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理,為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。
6.開展室內(nèi)質(zhì)控,參加室間質(zhì)評(píng);對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。
(二)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理
1.醫(yī)學(xué)影像(放射、超聲、CT等)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要,提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。
2.建立規(guī)章制度,落實(shí)崗位職責(zé),執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,提供規(guī)范服務(wù),保護(hù)患者隱私;實(shí)行質(zhì)量控制,定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。
3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告,有審核制度,有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。
4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度,遵照實(shí)施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
(一)手術(shù)治療管理
1.制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序,實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。
2.實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度,制定診療和手術(shù)方案,落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度,并記錄在病歷中。
3.醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度,有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時(shí)安全。
4.有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度,預(yù)防使用抗菌藥物符合規(guī)范。
5.手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中;手術(shù)切除的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診斷。
(二)麻醉治療管理
1.制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。
2.實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制訂治療計(jì)劃、方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。
3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇)。
4.執(zhí)行手術(shù)安全核查,實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
(三)感染性疾病管理
1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),完善管理制度并組織實(shí)施。
2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,有重點(diǎn)傳染病防治專家組。
3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。
4.開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告管理工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作,并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
5.定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn);向公眾開展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。
(四)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)
1.具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力,滿足臨床需要,無非法自采、自供血液行為。
2.加強(qiáng)臨床用血過程管理,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。
3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控,制訂并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、血液制品誤輸?shù)龋┑姆桨福瑖?yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
4.開展血液全程管理,落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度,履行用血報(bào)批手續(xù),執(zhí)行輸血前核對(duì)制度,做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
5.落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度,做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理,確保輸血安全。
(五)醫(yī)院感染管理
1.有醫(yī)院感染管理組織,醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求,并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
2.開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。
3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》,監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素,采用監(jiān)控指標(biāo)管理,控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。
4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。
5.有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制,對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo),指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。
7.消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。
8. 醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì);根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程;定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。?
五、住院診療管理
(一)由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范,對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。
(二)科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療,各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí),加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估,落實(shí)知情同意制度。
(三)對(duì)急危重癥搶救患者實(shí)施多專業(yè)綜合診療,有適宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。
(四)規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。
(五)有規(guī)范的出院管理制度,向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。
六、病歷(案)質(zhì)量管理
(一)病案科(室)設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求;病案管理符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
(二)按規(guī)定保存病歷資料,保證可獲得性。
(三)建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制,定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。
(四)采用國際疾病分類與代碼(ICD-10)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD)與手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3)對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼,建立科學(xué)的病案庫管理體系,包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng),出院病案信息的查詢功能。
(五)電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。
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第四章 ?藥事管理
一、加強(qiáng)藥劑管理,有效控制藥品質(zhì)量,保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》,開展處方點(diǎn)評(píng),促進(jìn)合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求,合理使用藥品,并有監(jiān)督機(jī)制。
四、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度,按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。
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第五章 ?護(hù)理質(zhì)量管理
一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理,制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。
二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。
三、根據(jù)《護(hù)理分級(jí)》(WS/T431-2013)的原則和要求,實(shí)施護(hù)理措施。
四、實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理,為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù),優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。
五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。
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第六章 ?醫(yī)院管理
一、強(qiáng)化法律法規(guī)意識(shí),依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
二、建立健全醫(yī)院管理制度,合理設(shè)置管理組織。
三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè),滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。
四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理,規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。
五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門,建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。
六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制,完善社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,并實(shí)施。
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第三部分 ?黨的建設(shè)
第一章 ?加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)
一、健全并完善黨委(黨總支,或黨支部)工作制度,落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。
二、建立重大事項(xiàng)管理制度,落實(shí)黨務(wù)公開。
三、堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原則。
四、加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo),推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。
五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)。
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第二章 ?加強(qiáng)基層黨的建設(shè)
一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè),認(rèn)真落實(shí)“三會(huì)一課”制度,完善工作機(jī)制。
二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
三、加強(qiáng)對(duì)黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能,提高黨員素質(zhì)。
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第三章 反腐倡廉建設(shè)
一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。
二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育,完善對(duì)權(quán)力的制約和監(jiān)督,實(shí)行廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控。
三、加強(qiáng)對(duì)廉潔自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。
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